Om droger och hjärnan

Har modtaget dette fra svensk anonym kilde, der ønsker denne dokumentation ud til en bredere kreds.

Vore værste formodninger

bekræftes

  

  -  vår optimism på linkahåll ?

 Redigeret af : alias Dr Henrik Jönsson

1   Amfetaminer

1.1  Ingen full konsensus om hjärnskador och amfetaminer

I Sverige pågår idag en strid om amfetaminanvändningens omfattning för den svåravgränsade gruppen av barn med ‘hjärndysfunktioner’ (Asperger, DAMP/ADHD, MBD etc. - de såkallade ‘bokstavsbarnen’). Eftersom pre­valensuppgifterna för dessa - ofta diskreta - hjärnskador varierar mellan 1-2%, 2-7% och 10-22% är denna strid förståelig. Det handlar om inte mindre än 12.000 - 260.000 barn, varvid det är just gruppens storlek och gräns­dragningen för dess definition som är det största frågetecknet. Vissa patienter mår uppenbart väl av amfetamin i låga doser. Därför kan man sammanfatta problemet - något förenklat - så här: Skall vi behandla några hundra, några tusen eller några tiotusen barn med amfetamin? För närvarande är det nog ca 4.000 som får denna terapi.

Den i detta ämne ledande neuropsykiatriska Göteborgsgruppen kring C Gillberg vill låta framskina en stor inter­nationell enighet, som dock på inget sätt är given. Många specialister, t ex i Storbritannien professorerna Eric Taylor och Michael Rutter (den sistnämnde den kanske mest renommerade brittiske barnpsykiatern), talrika högst meriterade forskare i USA, Kanada, Australien, Nya Zeeland, Österrike och Tyskland (bland dessa toxikologen prof Gabriel Nahas, New York/Paris, författare av 600 publikationer i ämnet och under 30 år WHO:s rådgivare i drogfrågor, de forskande psykiatri- och neurologiprofessorerna Volkow, Nestler, Negrete och Ellison (USA), Täschner (Stuttgart), Keup (Bonn), Waser (Basel), Hippius (München), Lehman, Dawirs, Teuchert (Bielefeld) - listan kan förlängas till det tiodubbla och skulle säkert också innehålla den framlidne Nils Bejerot, om han vore bland oss idag) ifrågasätter de obevisade ADHD-teserna och den idag snabbt stigande amfetaminförskrivningen med goda argument. Även i Sverige råder inte någon full enighet och svenska opponenter till denna trend (Ryde­lius, Zetterström, JO Larsson, Elinder, Kärfve) står ingalunda ensamma i världen. De är många fler än de få som vågar framträda med namn. Men deras öde är att bli åthutade med fula insinuationer (‘scientologer’, ‘virrhjärnor’, ‘rättshaverister’), hotade med indragning av forskningsmedel, motarbetade och misskrediterade. Typiskt är föl­jande exempel: Den välmeriterade molekulärbiologen och farmakologen Tomas Ljungberg blev av Socialstyrel­sen anlitad som oberoende expert för en utvärdering av den publicerade ADHD-forskningen. När han inte kom till önskat resultat, utan beskrev denna forskning som så subsolid och spekulativ som den är, ratades han omgå­ende och omnämns inte ens längre i sammanställningar av olika åsikter i frågan. Han har plötsligt förvandlats till luft. Istället recyklar och multiplicerar Göteborgsgruppen sina åsikter genom att utnämna varandra växelvis till den objektiva ‘experten’ som lämnar - så överraskande! - den begärda expertisen.

1.2  Amfetamin och den växande hjärnan

Det är möjligt att amfetamin i den för ADHD aktuella dosen kan tas utan risk för beroendeutveckling - men inte säkert. Frågan bör utredas omsorgsfullt. Laboratorieförsök har visat att amfetamin just på den unga, ännu växan­de hjärnan redan som engångsdos kan ha djuptgripande biverkningar på neuronorganisation och synapsutveck­ling, bl a en selektiv omstrukturering av neuronala nätverk i frontalhjärnan som styr emotioner, intentioner och planerandet. [Teuchert-Noodt G et al. in J Brain Res, Eur J Pharmacol, World J Biol Psychiatry, Life Sciences, Neuropharmacol, J Neurol Transm 1991-2002*]. Detta kan vara just den avtrubbning och ‘amotivation’ vi så ofta ser hos drogmissbrukare, som så småningom kan bli till rena zombies (‘kemisk lobotomi’). Visst kan det göra oroliga barn ‘lättare att ha att göra med’, att styra och undervisa, men till vilket pris? Kanske visar det sig en vacker dag att vi gör samma fel som medeltidens fältskär som tappade de sårade och stympade på blod för att lugna ner dem? De redan utblödda blev faktiskt lugnare, eftersom de inte längre orkade att väsnas och streta emot - och snart dog de stillsamt av sin tilltagende blodbrist.

Man bör akta sig för självuppfyllande profetsior. En rimlig försiktighet och en avvaktande hållning över många års behandlingsserier med långtidsuppföljning torde idag vara självklar. För den som är medicinskt eller biolo­giskt intresserad och initierad skall i en kort appendix* med källuppgifter ges några fler detaljer för att motivera dessa varningar.

1.3  I Sverige ett problem?

Amfetamin började användas som läkemedel på 1930-talet (mot nästäppa), missbrukas sedan 1950-talet och för­skrivas på licens mot narkolepsi och ADHD sedan 1960-talet. Den medicinska användningen har länge varit be­gränsad, men har på senare år plötsligt tiodubblats. Ca 4.000 barn med ADHD behandlas, några få narkoleptiker och ca 540 vuxna med ADHD-problematik. (1996 var det 5 vuxna patienter.) Ändå tror man att ca 7.500 vuxna och mer än 10.000 barn skulle kunna hjälpas med denna terapi (Dagens Medicin 03 02 11). Tyvärr har även missbruket i Sverige stigit ganska kontinuerligt från några hundra amfetaminister på 1950-talet till ca 27.000 i slutet av 1990-talet. Sedan 1970-72 har i Sverige även amfetaminbeslagen kontinuerligt ökat på ett oroande sätt - från ca hundra för 30 år sedan en 60-dubbling till ca 6.000 idag. Den illegala produktionen (bl a i Nederländerna och i Öststaterna) och smugglingen till Sverige tycks öka snabbt. Utan tvivel har vi att göra med - förutom ett läkemedel - ett högtoxiskt hjärngift med stor beroendepotential.

1.4  ‘Evidence-based medicine’

Det är möjligt att just denna ‘toxicitetär’ även är den - i lägre doser - ‘terapeutiskt’ verksamma (hjälpande) me­kanismen bakom förbättringar man ser hos ADHD-barn. Många läkemedel är i högre doser toxiska, farliga och t o m dödliga. Senaste forskning i USA har visat att ADHD-barnens hjärna över längre tidsserier tycks förändras på ett sätt som kan antyda en mer normal tillväxt. Detta kvarstår att utröna, men givetvis med stor försiktighet. Att först behandla bara den ‘hårda kärnan’ av svåra ADHD-fall, sedan göra en lång uppföljningsstudie och tålmo­digt avvakta eventuella senkomplikationer och oönskade konsekvenser, innan man väljer samma terapi för en mycket större krets av patienter är det enda försvarbara sätt att utforska substansens potential som läkemedel. Detta är empirisk ‘evidence-based medicine’ i motsats till den sensationssökande karriäriver, som med höftskott, slarv och fusk alltför lätt kan åsidosätta patientens bästa. Allt detta förekommer, bevisligen. Snart kommer vi att få veta, var i dessa - av både Scylla och Charybdis hotade - farvatten Gillbergs ADHD-forskning har rört sig.

2   Metadon

2.1  Varnande exempel: överraskningar genom latenstider, blindhet för faror genom nedsövd vaksamhet

I USA har vi just i dagarna sett ett exempel på hur man annars kan bli överraskad av en utveckling med nyckfulla latenstider. Länge har man - och i stadigt ökande omfattning - använt metadon som substitutionsmedel för heroin och andra opiater i såkallade ‘harm reduction programs’. Just nu har dessa även fått fotfäste i Centraleuropa, t ex i Tyskland och Schweiz, trots att långtidsuppföljningar kastar alltmer tvivel på den påstådda nyttan. (I Sverige har man börjat tidigt med liknande försök, men i liten skala, närmast konstant omfång och med stor försiktighet.) I en lång artikel i New York Times från den 9.2. 2003 redogör P Belluck under titeln ‘Methadone Grows as Killer Drug’ för följande aktuella observationer:

Allt oftare finner man metadonmissbruk som orsak till ett snabbt stigande antal dösfall bland narkomaner i USA. I Florida t ex steg antalet metadondödsfall från 209 år 2000 till 357 år 2001 och över 508 år 2002 (+ 71% och + 42%). I North Carolina steg antalet metadondödsfall från 7 år 1997 till 58 år 2001 (+ 729% på 4 år), ”an ab­solutely amazing jump”, sade statsepidemiologen Catherine Sandford. I Maine steg antalet metadondödsfall med ca 800% på 5 år, från 1997-2002, och man fann att ca 25% av alla letala drogöverdoseringar under dessa år var vållade av metadon. Dr. John H Burton, medicinsk chef för Maine Emergency Medical Services, beskrev en ‘flodvåg’ av metadonfall skölja över akutstationerna. Denna plötsliga stigning av antalet metadondödsfall ”has floored many drug experts”, då man länge ansåg metadon som alltför ‘långsam och sederande’ för att kunna bli till en begärlig missbruksdrog.

”Out of noplace came methadone,” sade James McDonough, chefen för Florida Office of Drug Control. ”It now is the fastest rising killer drug.” Självfallet kom det inte från ‘ingenstans’, utan det användes i en lång rad av tvi­velaktiga substitutionsprogram över hela landet - och så kom det också direkt in i missbrukarkretsar, som bör­jade handla med det. Många såkallade ‘experter’ bagatelliserade metadonriskerna under flera decennier och pro­pagerade för en alltmer frikostig användning av denna syntetiska opiat. I många västtyska städer (t ex i Hamburg) kunde man sedan många år tillbaka avläsa ett stigande antal drogdödsfall förenade med eller orsakade av meta­donblandmissbruk. Allt oftare dök metadonet upp på städernas drogmarknader som ett rent tillskott, sponsrat av samhället.

”We’ve got years of experience with methadone and suddenly we’ve got this problem,” sade Dr H Westley Clark, chef för det federala Center for Substance Abuse Treatment. I Portland och Cumberland County, där 2002 minst 30 metadondödsfall konstaterades, fann man att metadon genom en allt frikostigare förskrivning hade blivit allt lättare att får tag i på gatan (Sgt. Scott J Pelletier), t o m för barn och till överkomliga priser (Dr. Ernest C Rose).

2.2  Ingen brist på varningar

Även av andra skäl är det märkligt hur ‘experterna’ hade kunnat ‘golvas’ av denna utveckling. Redan för två år sedan hade det federala Drug Abuse Warning Network varnande rapporterat att från 1997 till 2001 antalet akuta patienter som sökte vård efter metadonmissbruk nästan dubblerades till 10.725 personer per år. Just den fördröj­da och något utslätade/dämpade narkotiska effekten hos metadon gör drogen så nyckfull och farlig. Först på se­nare år har läkare under allt fler förevändningar börjat att förskriva metadon i stigande omfattning, även som smärtterapi (Dr Edward C Covington, chef för ett ‘chronic pain rehabilitation program’ vid Cleveland Clinic i Ohio, tidigare president för American Academy of Pain Medicine), sedan det alltmer uppfattas som en legal och accepterad drog.

Och Dr Marc Shinderman, chef för en metadonklinik i Westbrook, ”was mystified” över de stigande dödsfall­talen efter metadonöverdoseringar, ty ”methadone has been around a long time… it’s a kind of puzzle.” All denna förvåning kan dock bara förvåna, när man förstår metadonets verkningssätt i människans hjärna: Det på­verkar samma receptorer på samma celler och på samma sätt som äkta, naturliga opiater. Det leder till atrofier av samma cellstrukturer och funktioner, alltså till samma skador. Denna substitution är således inget botemedel för narkomanen, vilket många entusiaster har försökt inbilla allmänheten, utan - tvärtom - inget annat än en effektiv, av skattebetalaren bekostad förlängning och fördjupning av beroendet och missbrukarens hjärnskador. När har man någonsin botat en förgiftning genom att fortsätta med att tillföra organismen samma gift? Har man blåst rök i lungan på den rökskadade? Ersatt cigaretter med cigarrer? När kommer man att bota alkoholismen med Wodka för att komma ifrån Whiskyn? - Allt detta är optimism på linkahåll och liknar förslagat att borra hål i botten av en roddbåt för att släppa ut spillvattnet - utan att ha en lösning för det kända fenomenet att sjöns vatten då som regel kommer att strömma in.

Surprise, surprise? - Nej, i allt denna missbruksproblematik och -dynamik finns inget att vara förvånad över. Vis­sa långtidseffekter inställer sig med obönhörlig logik, om även med en bedräglig latens. Det vi ser här i USA har på senare år också börjat att bli synligt i Tyskland - och nyss i Norge: Helt oförhappandes skriver Norges Aften­posten, utan att vara medveten om den alarmerande artikeln i New York Times, den 13.2. 2003 om samma trend i Norge:

  År                 dödade av en överdos metadon

2000                                     13

2001                                     25

2002                                     44           (Källa: Eksplosiv økning i metadondødsfall, Aftenposten, 13.2. 2003)

Även här är man överraskad. Det hela visar bara hur lätt (och länge) såkallade experter kan bli hemmablinda, när det handlar om deras käpphäst. Allmänheten borde vara mån om att alltid kunna tillföra en dosis av sund skepsis och förnuft även till specialisternas hypoteser. Detta förnuft torde vara en av de få ämnen vi inte kan överdosera.

***

* 3   Appendix:  Vetenskapliga resultat

Redan okt 1998 på ‘Kongressen för biologisk psykiatri’ i Jena fick forskarna Prof Dr Dr G Teuchert-Noodt och Prof Dr RR Dawirs, neurofysiologer på universitetet i tyska Bielefeld, ett vetenskapspris för det bästa arbetet på området ‘substansrelaterade förändringar i struktur och funktion av beteenderelevanta hjärnregioner’. De hade visat att ‘framför allt den ungdomliga hjärnan under utveckling kan av ringa mängder neuroaktiva substanser bli förändrad med specifika ombyggnadsprocesser’ som de kallar för ‘strukturfarmakologiska implikationer av drogmissbruket’. Deras nyaste experiment på djurhjärna visar att ‘redan en engångsinver­kan av amfetamin kan utlösa en selektiv omstrukturering av neuronala nätverk i limbiska systemet och frontalhjärnan, som styr emotioner, värderingar, intentioner och planläggning resp. handlingskoncept. Just där kan följdrika och irreversibla skador iakttas. Hos människan torde sådana effekter framför allt inverka på hennes etisk-sociala kompetens.’ Det är precis vad vi ser svikta hos narkomaner i hela världen.

‘Droger ingriper principiellt som falska signaler i den fortlöpande processen av transmitterberoende cell­förknippning (synaptogenese)…mycket sannolikt i limbo-prefrontala interaktioner och den livslånga pro­liferationen av granulerade celler i gyrus dentatus hippocampi (den enda kända livslångt aktiva nervcells­nybildningsregionen (neurogenesen).’ Denna region är också avgörande för all inlärning och prioritering/hie­rarkisering. Just här är postnatala utvecklings- och mognadsprocesser mycket störbara. ’Aktivitetsberoende mo­dulation av neuronala nätverk i hippocampusregionen är väl belagd och kan tydas som en adaptiv struk­turering av varselblivningsinput och limbiska erfarenheter/värderingsminnen.’

Nya experiment har visat att haloperidol stimulerar, amfetamin hämmer denna cellproliferation. Dopamin tycks vara involverat i den naturliga kontrollen av dessa processer. Även hos vuxna djur har en engångsapplikation av metamfetamin haft en suppressiv effekt på cellgenesen i hippocampus, som kunde motverkas av den antihalluci­nogena haloperidolen. Därmed kan den toxiska inverkan av metamfetamin på den växande hjärnan anses vara otvetydigt bevisad. (På samma sätt har på senare år haschischs, ‘partydrogernas’ och GHB:s deletära effekt på hjärnan avslöjats: De har visat sig vara delvis mer genomgripande och irreversibla än av vissa ‘hårda’ droger.)

4   Källor:

Teuchert-Noodt G, Dawirs RR: Age-related toxicity in prefrontal cortex and caudate-putamen complex of gerbils (Meriones unguiculatus) after a single dose of methamphetamine – Neuropharmacol 1991, 30: 195-204

Dawirs RR, Teuchert-Noodt G, Czaniera R: The postnatal maturation of dopamine fibers in the prefrontal cortex of gerbils (Meriones unguiculatus) is sensitive to an early single dose of methamphetamine. A quantitative immunocytochemi­cal study – J Brain Res 1994, 35: 195-204

Teuchert-Noodt G, Dawirs RR: Neuromorphogenetische Aspekte des Drogenmißbrauchs. In: Kovar KA, Muszynski I, Bur­mester J (eds): Ecstasy Today and in the Future. — Sucht. Zschr f Wissensch u Praxis, Sonderband 1997, Neuland, Geesthacht 1997: 31-4

Nossol M, Teuchert-Noodt G, Dawirs RR: A single dose of methamphetamine in neonatal gerbils affects adult cortex prefrontal GABA innervation – Eur J Pharmacol 1997, 340: 3-5

Wegnwr IC, Dawirs RR, Grond C, Teuchert-Noodt G: Dopamine and the regulation of cell proliferation in gerbil (Meriones unguiculatus) pyloric mucosa – Life Sciences 1997, 60: 2005-11

Dawirs RR, Teuchert-Noodt G, Nossol M: Pharmacologically induced neural plasticity in the prefrontal cortex of adult gerbils (Meriones unguiculatus) – Eur J Pharmacol 1997, 327: 117-23

Dawirs RR, Hildebrandt K, Teuchert-Noodt G: Adult treatment with haloperidol increases dentate gryus cell proliferation in the gerbil hippocampus – J Neural Transm 1998, 105: 317-27

Teuchert-Noodt G, Dawirs RR, Hildebrandt K: Adult treatment with metamphetamine transiently decreases dentate granule cell proliferation in the gerbil hippocampus – J Neural Transm 2000, 107 (2): 133-43

Hildebrandt K, Teuchert-Noodt G, Dawirs RR: A single neonatal dose of methamphetamine suppresses dentata granule cell proliferation in adult gerbils which is restored to control values by acute doses of haloperidol – J Neural Transm 1999, 106 (5/6): 549-58

Bagorda F, Lehmann K, Teuchert-Noodt G: The maturation of overlapping serotonergic and prefrontofugal afferents in the parietal cortex and caudate-putamen is suppressed by pharmacological and environmental interventions in gerbils – World J Biol Psychiatry 2001, 2: 236S

Blaesing R, Nossol M, Teuchert-Noodt G, Dawirs RR: Postnatal maturation of prefrontal pyramidal neurones is sensitive to a single early dose of methamphetamine in gerbils (Meriones unguiculatus) – J Neural Transm 2001, 108 (1): 101-13

Neddens J, Lesting J, Dawirs RR, Teuchert-Noodt G: An early methamphetamine challenge suppresses the maturation of dopamine fibres in the nucleus accumbens of gerbils: on the significance of rearing conditions – J Neural Transm 2002, 109(2): 141-55

Amfetamin brugt på skolebørn